Ищете хорошего ревматолога?

Звоните: (499) 519-32-49
Подберем лучшего врача рядом с вами!

 

Ревматология - поиск по сайту

Google
 

Телефон горячей линии

+7 (499) 519-32-49

Позвоните по телефону центра ревматологии(495)-125-20-94 Сообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

 
Ревматология, болезни суставов
Ревматолог - главная ›› Научные статьи ›› Ревматология - справочник ›› Подагра


Подагра

ГИПЕРУРИКЕМИЯ. Подагра. Повышение уровня мочевой кислоты в крови может не сопровождаться болезненными проявлениями – бессимптомная гиперурикемия. В некоторых случаях гиперурикемия сопровождается усиленным выделением урата натрия с мочой, и тогда возникает уролитиаз с образованием уратных конкрементов. Кроме того, урат натрия может откладываться в различных тканях и вызывать подагрические заболевания. Подагрический артрит обусловлен выпадением кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости и возникновением реактивного синовита. Отложение уратов под кожей, в сухожилиях, их влагалищах, синовиальных сумках определяется обычно в виде узелков – тофусов. Они могут локализоваться в костях, обычно субхондрально, вызывая деструкцию костной ткани. Отложение уратов в интерстициальной ткани почек способствует развитию нефропатии, которая может привести к почечной недостаточности. Все эти проявления могут быть взаимосвязаны между собой или существуют раздельно.

Этиология и патогенез. Известно, что мочевая кислота образуется из пуриновых оснований, но физиологический смысл этого явления неясен. Пуриновые основания используют для синтеза нуклеиновых кислот. Они поступают с пищей (пуринами богаты мясо, почки, печень, мозги, бобовые растения), но могут синтезироваться в организме. Экскретируется мочевая кислота через почки и ЖКТ. Уровень мочевой кислоты в крови зависит от ее образования в процессе метаболизма пуринов, клубочковой фильтрации, клубочковой реабсорбции, канальцевой секреции.

Различают первичную гиперурикемию, обусловленную ферментопатией и увеличенной продукцией, а в части случаев и уменьшенной экскрецией мочевой кислоты. В одних случаях наследуется по аутосомно-доминантному типу, в других – связанному с Х-хромосомой.

Вторичная гиперурикемия обусловлена другими заболеваниями или лекарственными средствами. При почечной недостаточности причиной повышения уровня мочевой кислоты в крови может быть снижение клубочковой фильтрации или уменьшение канальцевой секреции. При миеломной болезни, некоторых лимфопролиферативных и миелопролиферативных заболеваниях, пернициозной и гемолитической анемии гиперпродукция мочевой кислоты происходит вследствие ускоренного метаболизма нуклеотидов. Свойством повышать уровень мочевой кислоты обладают диуретики и салицилаты в малых дозах.

Избыточное введение пуринов с пищей может способствовать развитию гиперурикемии.

Считают, что нормальное содержание мочевой кислоты в крови составляет 0,2-0,3 ммоль/л, а предельная растворимость ее в плазме – 0,42 ммоль/л. При более высокой концентрации могут выпадать кристаллы урата натрия.

Предполагают, что подагра обусловлена периодическим выпадением кристаллов урата и возникновением микротофусов в хрящах и других соединительнотканных образованиях, обладающих сродством к мочевой кислоте.

Острый приступ подагры часто возникает под влиянием провоцирующих факторов, которые, возможно, вызывают значительное увеличение гиперурикемии и освобождение уратов, депонированных в хряще. В этот момент кристаллы урата натрия могут быть обнаружены в синовиальной жидкости, они фагоцитируются лейкоцитами, в результате чего возникает острый синовит.

Подагрическая нефропатия включает разнообразные поражения, среди которых наиболее характерны отложения уратов в интерстициальной ткани, ведущие к развитию интерстициального нефрита, а также нарушение оттока мочи вследствие кристаллизации урата натрия в канальцах, лоханках и мочеточниках.

Уролитиаз закономерно возникает, когда экскреция мочевой кислоты превышает 1100 мг/сут, или 6,5 ммоль/сут. Камнеобразованию способствует повышенная кислотность мочи. Помимо уратных камней, довольно часто образуются и кальциевые конкременты.

Подагрой заболевают преимущественно мужчины зрелого возраста. В некоторых случаях удается проследить семейный характер заболевания.

Бессимптомная гиперурикемия начинается задолго до возникновения основных проявлений подагры, которые развиваются лишь у 5% людей, имеющих повышенный уровень мочевой кислоты в крови.

Острый приступ подагры. У большинства больных первый приступ артрита развивается в большом пальце стопы. Однако могут поражаться, особенно при последующем течении болезни, и другие суставы стопы, мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные, локтевые и коленные суставы, а также периартикулярные ткани, особенно кистей и стоп. Первый приступ может быть коротким, и через 5 дней человек чувствует себя здоровым. Атаки артрита повторяются через разные промежутки времени. В момент обострения возможны лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пункции воспаленного сустава в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы урата натрия, частично фагоцитированные лейкоцитами.

Хроническое течение подагрического артрита может сопровождаться деформацией суставов, обусловленной деструкцией хряща, вторичным остеоартрозом, а также образованием тофусов в периартикулярной ткани. На рентгенограмме характерны округлые деструкции костей, расположенные субхондрально. В редких случаях зоны деструкции костей и некроза ткани вокруг тофусов сливаются, что приводит к самопроизвольной ампутации пальцев.

Тофусы появляются обычно на фоне хронического артрита у лиц, не получивших достаточного лечения; чаще тофусы располагаются на ушах, кистях и стопах, больше вокруг суставов, в области локтевого сустава и пяточного сухожилия. Размеры тофусов варьируют от 1 мм до 5 см. Они могут сливаться, образуя конгломераты; изъязвляться с выходом белой крошковатой массы, содержащей кристаллы урата натрия, но инфицируются редко.

Подагрическая нефропатия. Протеинурия и изостенурия обычно являются начальными симптомами. Возможны проявления уролитиаза, хронического пиелонефрита, артериальной гипертензии, но в результате развивается хроническая почечная недостаточность.

Лечение. Для купирования острого подагрического артрита наиболее эффективным считают колхицин. Его назначают по 0,5 мг каждый час или по 1 мг каждые 2 ч, но не более 4 мг/сут до стихания болей или развития осложнений, которые встречаются довольно часто, главным образом в виде рвоты или поноса. Кроме того, могут наблюдаться угнетение кроветворения, алопеция, печеночная недостаточность, редко наблюдается смертельный исход. Колхицин быстро накапливается в лейкоцитах и подавляет их миграцию, фагоцитоз и участие в воспалении.

Достаточно эффективны также индометацин по 50 мг 3 раза в день и другие нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, фенилбутазон, напроксен), которые способствуют уменьшению выраженности гиперурикемии.

Для профилактики повторных атак артрита можно использовать колхицин по 1-2 мг/сут, но он не останавливает хронического течения артрита и других подагрических поражений.

Пробенецид и сульфинпиразон усиливают выделение мочевой кислоты с мочой, но их нужно применять осторожно при уролитиазе, для профилактики которого рекомендуются обильное питье, ощелачивающие лекарственные средства и ацетазоламид (диакарб).

Аллопуринол (милурит) уменьшает синтез мочевой кислоты, угнетая активность ксантиноксидазы. При назначении по 100 мг 3 раза в сутки препарат снижает уровень мочевой кислоты в крови, приводит к рассасыванию тофусов и исчезновению других проявлений подагры, не увеличивает экскрецию уратов, в связи с чем его можно применять у больных с уролитиазом.

Для уменьшения камнеобразования показаны диакарб (ацетазоламид) по 250 мг/сут, который увеличивает рН мочи, и особенно цитрат натрия по 6-8 г/сут дробно, ощелачивающий мочу и способствующий растворению уратных и оксалатных камней. Цитрат натрия входит также в состав комбинированных препаратов (магурлит, солуран, блемарен).

Эффект лечения значительно повышается, если наряду с медикаментозными средствами больному назначают пищу, содержащую небольшое количество пуринов. Все исследователи единодушно считают, что назначение малокалорийных рационов приводит к уменьшению выраженности гиперурикемии. Больным подагрой рекомендуется диета № 5 с ограничением мяса и рыбы до 200-300 г в неделю.

При сочетании подагры с ожирением назначают диету № 8 с использованием разгрузочных дней, но ни в коем случае нельзя назначать голодные дни и проводить курс лечения голодом. Голодание уже в первые дни приводит к возрастанию урикемии с последующим развитием приступа подагры. При подагре необходимо дополнительное введение витаминов С и группы В.

Лечебное питание при остром приступе: на весь период обострения рекомендуется диета с исключением мясных и рыбных продуктов, состоящая преимущественно из жидкой пищи – молоко, молочные продукты, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки (особенно полезен лимонный сок с водой), овощные супы, жидкие каши. Необходимо, чтобы больной выпивал не менее 2 л жидкости в сутки. Щадящую диету назначают в связи с диспепсическими явлениями, усугубляющимися медикаментозной терапией. Из рациона исключают продукты, богатые пуриновыми основаниями, и вводят продукты, бедные пуринами.

К продуктам, содержащим большое количество пуринов, относятся в первую очередь субпродукты (мозги, говяжья печень, говяжьи почки, язык), мясо молодых животных (телятина, цыплята), жирные сорта мяса, копчености, сельдь, шпроты, сардины, мясные и рыбные бульоны. Из растительных продуктов богаты пуринами свежие стручки бобовых (особенно чечевица), бобы, грибы, цветная капуста, шпинат.

К продуктам с низким содержанием пуринов относятся молоко и молочные продукты, икра, яйца, картофель, салат, морковь, хлеб, крупы, яблоки, груши, сливы, абрикосы, апельсины, орехи.