Ищете хорошего ревматолога?

Звоните: (499) 519-32-49
Подберем лучшего врача рядом с вами!

 

Ревматология - поиск по сайту

Google
 

Телефон горячей линии

+7 (499) 519-32-49

Позвоните по телефону центра ревматологии(495)-125-20-94 Сообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

 
Ревматология, болезни суставов
Ревматолог - главная ›› Научные статьи ›› Ранняя диагностика артритов ›› Глава 3. Вопросы диагностики ранних стадий подагрического, ревматоидного и псориатического артритов.


Глава 3. Вопросы диагностики ранних стадий подагрического, ревматоидного и псориатического артритов.

Диагностические критерии различных заболеваний суставов, в том числе ПА, РА, ПсА, разработанные на основе развернутой клинической стадии болезни, используются в широкой клинической практике и научных исследованиях.

Начальный период каждого РХА имеет выраженные отличия от стадии развернутых клинических проявлений. Поэтому в последние годы все большее количество исследователей высказывает мнение о недостаточной чувствительности имеющихся диагностических критериев для этого периода РХА (Бадокин В. В., 1995; Emery Р. и соавт., 2002; Symmons D., 2002).

Был проведен анализ чувствительности диагностических критериев применительно к раннему периоду перечисленных заболеваний. Для диагностики ПА использованы расширенные критерии Wallace S. и соавт. (1977), которые в 2000 году были рекомендованы ВОЗ для широкой клинической практики. Проведен анализ чувствительности этих критериев  для раннего периода ПА. Чувствительность каждого диагностического критерия, определяли, как процент больных, у которых выявлялся данный симптом. 

Как следует из таблицы 9, наиболее значимым было наличие ГУК (100%) при любой продолжительности ПА, а также характерные клинические признаки артрита: моноартикулярный характер, припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе и др. Такие критерии, как рентгенологические изменения, узелковые образования, подозрительные на тофусы, не характерны для раннего периода. Критерий отсутствия флоры при посеве суставной жидкости вызывает, на наш взгляд, сомнения в его целесообразности.

 

 

Таблица 9. Чувствительность диагностических критериев (Wallace S. и соавт., 1997г) при раннем ПА

 

Диагностические критерии

Частота, выявления при различной длительности ПА

3 мес.

6 мес.

12 мес.

абс

%

абс

%

абс

%

1

Воспаление сустава достигает максимума в первые сутки

69

84,0

72

87,8

77

93,9

2

В анамнезе у больных более одной атаки острого артрита

2

2,4

52

63,4

81

98,8

3

Моноартикулярный характер артрита

77

93,9

78

95,1

72

87,8

4

Покраснение кожи над суставом во время атаки

75

91,5

79

96,3

69

84,1

5

Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

76

92,7

80

97,6

71

86,6

6

Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

76

92,7

77

93,9

68

82,9

7

Поражение суставов плюсны одной стопы

5

6,1

7

8,5

10

12,2

8

Узелковые образования, подозрительные на тофусы

0

0

0

0

3

3,7

9

Наличие гиперурикемии

 

100

 

100

 

100

10

Асимметричные изменения суставов на рентгенограмме

0

0

2

2,4

4

4,9

11

Субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограммах

0

0

0

0

4

4,9

12

Отсутствие флоры при посеве суставной жидкости

-

-

-

-

-

-

 

Общая оценка чувствительности диагностических критериев для раннего ПА в среднем составила 56,6%. При длительности ПА до 3 месяцев – 51,2%; до 6 месяцев – 58,6%; до 12 месяцев – 60,0%, что свидетельствует об их недостаточной чувствительности в ранний период ПА.

Применительно к раннему РА проводилась оценка чувствительности диагностических критериев ACR, 1987г.

 

Таблица 10. Чувствительность диагностических критериев РА (AРА, 1987) при ранней стадии заболевания

Диагностические критерии

Частота выявления при различной длительности РА, %

3 мес.

6 мес.

12 мес.

1

Утренняя скованность не менее 1 часа

41,9

69,4

72,9

2

Артрит трех или большего количества суставов

62,8

72,2

81,3

3

Артрит суставов кисти

55,8

63,9

79,4

4

Симметричный артрит

60,5

69,4

84,7

5

Ревматоидные узелки

6,9

5,5

10,2

6

Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови

74,4

75,0

72,9

7

Рентгенологические изменения

12,3

21,0

44,2

 

Общая оценка чувствительности критериев AРА (1987г) при раннем РА в среднем составила 53,4% при длительности до 3 месяцев - 43,2%; до 6 месяцев – 53,4%, до 12 месяцев – 63,6%. Наиболее значимым критерием явился положительный ревматоидный фактор независимо от длительности РА (74,4; 75,0; 72,9), клинические признаки, характеризующие артрит, а также синдром утренней скованности. Малозначимыми были рентгенологические изменения и наличие ревматоидных узелков. Таким образом, общая оценка подтверждает недостаточную чувствительность критериев AРА, 1987г для раннего РА. В то же время выраженные клинические признаки артрита в сочетании с высоким уровнем РФ с самого начала болезни могут в определенной степени являться подтверждением концепции агрессивного течения раннего РА.

 

Для диагностики ПсА в клинической практике  чаще используются критерии Mathies, 1974 г. или более подробные критерии НИИ ревматологии РАМН (1989), которые были проанализированы в настоящем исследовании применительно к раннему ПсА. В таблице 11 представлены соответствующие данные.

Таблица 11. Чувствительность диагностических критериев в раннем периоде ПсА (НИИ Ревматологии РАМН, 1989г).

 

Критерии

Частота выявления, %

3 мес.

6 мес.

12 мес.

1

Псориаз:

- псориатические высыпания на коже;

- псориаз ногтевых пластинок;

- псориаз кожи у близких родственников;

90,2

100

88,9

2

Артрит дистальных межфаланговых суставов кисти

35,3

50,0

40,9

3

Артрит трех суставов одного и того же пальца (осевое поражение)

23,5

31,2

36,4

4

Разнонаправленные подвывихи пальцев рук

-

-

-

5

Асимметричный хронический артрит

 

29,4

62,5

40,9

6

Багрово-синюшное окрашивание кожи над пораженными суставами

-

19,6

24,8

7

«Сосискообразная» дефигурация пальцев стоп

26,3

69,2

35,7

8

Параллелизм течения кожного и суставного синдромов

14,6

42,8

49,5

9

Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся на протяжении 3 месяцев

56,3

70,2

73,6

10

Серонегативность по ревматоидному фактору

57,4

88

95,5

11

Акральный остеолиз

-

-

-

12

Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов

-

-

-

13

Рентгенологические признаки определенного сакроилеита

18,9

57,7

87,9

14

Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты

-

-

5,7

 

В целом чувствительность диагностических критериев для раннего ПсА составила: 22,5% при длительности ПсА до 3 месяцев; 42,2% - до 6 месяцев и 41,4% до 12 месяцев (в среднем 35,4%).

Наиболее значимыми для раннего периода ПсА были клинические признаки: псориатическое поражение кожи и ногтевых пластинок, асимметричный артрит, поражение ДМФС кистей и позвоночника, рентгенологические признаки сакроилеита.

Таким образом, анализ диагностических критериев при рассматриваемых РХА показывает, что наибольшее значение имеют клинические симптомы артрита, в сочетании с высокой значимостью РФ при РА и ГУК при ПА, псориаза кожи при ПсА.

На протяжении первых 12 месяцев болезни чувствительность диагностических критериев при различных РХА изменялась по-разному. При ПА чувствительность диагностических критериев на протяжении 1го года болезни возросла незначительно (51,2%;58,6%; 60%). Возможно, это связано с тем, что для раннего ПА в основном характерны только редкие приступы острого артрита на фоне ГУК (рисунок 2).

 

 

 

Рисунок 2. Чувствительность диагностических критериев (Wallace S. и соавт., 1977г) при различной длительности ПА.

 

РА обычно характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и у большинства больных через 12 месяцев формируется развернутая клиническая картина болезни, что определяет возрастание чувствительности критериев (43,2%; 53,4%; 63,6%) (рисунок 3). 

 

 

Рисунок 3. Чувствительность диагностических критериев РА (AРА, 1987) при ранней стадии заболевания.

Низкая чувствительность диагностических критериев при ПсА возможно связана с разнообразными проявлениями артрита в раннем периоде; менее активным течением заболевания, чем при РА и недостаточной информативностью критериев (рисунок 4).

 

 

Рисунок 4

2 3