Ищете хорошего ревматолога?

Звоните: (499) 519-32-49
Подберем лучшего врача рядом с вами!

 

Ревматология - поиск по сайту

Google
 

Телефон горячей линии

+7 (499) 519-32-49

Позвоните по телефону центра ревматологии(495)-125-20-94 Сообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

 
Ревматология, болезни суставов
Ревматолог - главная ›› Научные статьи ›› Ревматоидный артрит ›› Хронический эрозивный серопозитивный артрит у больной хроническим гепатитом С



Хронический эрозивный серопозитивный артрит у больной хроническим гепатитом С

Л.П.Ананьева *, Т.М.Игнатова**, А.В. Смирнов* *ГУ Институт ревматологии РАМН ** Академическая группа академика РАМНН.А.Мухина

Резюме

У женщины 49 лет, перенесшей в 1990г. сывороточный гепатит, проспектив­но в течение 8 лет прослежена эволюция суставного синдрома. С жалобами на эпизодические полиартралгии впервые обратилась к ревматологу в 1999г. Воспалительных изменений в суставах в тот момент не было, но при обследо­вании выявился хронический гепатит С. Диагноз гепатита С, подтвержденный морфологически и вирусологическими исследованиями в динамике. На фоне противовирусной терапии развился симметричный полиартрит с поражением суставов кистей, повысились уровни криоглобулинов, ревматоидного и анти-нуклеарного факторов. В последующем полиартрит приобрел волнообразное течение. Попытки лечения сульфасалазином были прекращены в связи с повы­шением трансаминаз. К 2006 г. развились подвывихи мелких суставов кистей, оставался повышенным РФ, по данным МРТ - множественные эрозии в костях запястья. На основании особенностей суставного синдрома и его динамики поражение суставов у больной трактуется как артрит, ассоциированный с хро­ническим гепатитом С.

Гепатотропные инфекции получили огромное распространение в популяции. Инфицированность населения земного шара вирусами гепатитов В и С исчисляется сотнями миллионов человек. Социально-экономическая значимость этих инфекций связана не только с высокой заболе­ваемостью, но и со значительным риском разви­тия прогрессирующих хронических заболеваний печени. В 20% всех случаев острого гепатита его причиной является вирус гепатита С (ВГС), кото­рый отличается способностью к персистенции и в настоящее время ответственен за развитие 70% слу­чаев хронического гепатита. Распространенность гепатита С в развитых странах достигает 2%. Число людей, инфицированных вирусом гепатита С, в России может достигать 5 млн., во всем мире - 500

Адрес: 115522 Москва, Каширское шоссе, 34а, ГУ Институт ревматологии РАМН Тел/факс: 8-499-618-90-92

млн человек.

Вирусный гепатит С не только является основ­ным этиологическим фактором хронических вирусных заболеваний печени, но и сопровожда­ется развитием внепеченочных поражений, кото­рые возникают примерно у половины больных. ВГС инициирует аутоиммунные реакции и сис­темные процессы по типу васкулитов и обладает артритогенным действием, что объясняет актуаль­ность изучения клинических проявлений вирус­ных гепатитов для врачей разных специальностей. Хроническая инфекция, вызванная ВГС, сопро­вождается артралгиями, невропатией, аутоиммун­ным тиреоидитом, «сухим» синдромом, поражени­ем почек, кожи. В связи этим в настоящее время хронический гепатит С рассматривается как хро­ническая генерализованная вирусная инфекция, т.е. как системное заболевание [1] . Внепеченочные проявления могут протекать в легкой форме, но иногда они выходят на первый план в клинической картине болезни и даже определяют прогноз забо-

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 1, 2008

левания.

Хронический гепатит С сопровождается таким ярким иммунологическим феноменом, как сме­шанная криоглобулинемия. Смешанная криогло-булинемия регистрируется у 36-55% больных, и у 10-15% из них проявляется клинически хорошо известным набором симптомов: слабость, артрал-гии или артриты (синовиты), пурпура, синдром Рейно, поражение почек. Большая часть внепече-ночных проявлений у пациентов с хроническим гепатитом С ассоциирована со смешанной криог-лобулинемией, поэтому на фоне противовирусной терапии может быть достигнут регресс заболевания в целом, включая проявления криглобулинемичес-кого синдрома [4].

Для хронической инфекции, вызванной ВГС, характерен ряд феноменов, представляющих осо­бый интерес для ревматолога. К ним можно отнес­ти высокую частоту продукции ревматоидного фактора (РФ), представляющего основу смешан­ных криоглобулинов, а также значительную часто­ту выявления различных органоспецифических и органонеспецифических аутоантител.

Среди лиц с антителами к ВГС мышечно-склет-ные симптомы выявляются примерно в трети слу­чаев. У инфицированных ВГС суставной синдром проявляется артралгиями или недеформирующим и неэрозивным артритом мягкого течения. При хроническом гепатите С артралгии относят к одно­му из наиболее частых внепеченочных проявлений и наблюдают их в 30% -70% случаев. В рамках кри-оглобулинемического синдрома встречается соче­тание артралгий, миалгий и кожного васкулита. По-видимому, истинный артрит встречается нечас­то, примерно в 4% [3]. В то же время, по данным J.Rivera и соавт., частота развития артрита при хро­нической инфекции, вызванной ВГС, варьирует от 2 до 20% [9]. Эти цифры свидетельствуют о том, что внепеченочные проявления вирусных гепатитов, в частности, поражение суставов, могут встречать­ся в практике ревматолога. Важно отметить, что инфекция, вызванная ВГС, может протекать в безжелтушной форме и дебютировать поражени­ем суставов, поэтому ревматолог может оказаться первым врачом, к которому обратится такой паци­ент. У пациентов с хронической инфекцией ВГС диагностируют различные ревматические болезни ревматоидный артрит (РА), псориатическую артро-патию, системную красную волчанку и др. [9]

По данным литературы, воспаление суставов при хроническом гепатите С начинается остро с болей, которые быстро переходят в артрит, при этом экссудативный компонент выражен слабо, отмечается диспропорция между объективными признаками воспаления и значительной выражен­ностью болей [6]. Артрит в большинстве случаев серопозитивен по РФ, носит моно-олигоартику-лярный характер с преимущественным пораже­нием крупных и средних суставов и иногда напо­минает дебют РА. При динамическом наблюдении отмечается интермиттирующее доброкачественное течение без деструкции суставных поверхностей [9]. Описаны отдельные наблюдения и небольшие серии больных с инфекцией, вызванной ВГС, и полиартритом, удовлетворяющим АСА критериям РА [5, 9, 13]. Вопрос о механизмах развития РА у больных хроническим гепатитом С остается откры­тым. Поскольку хронический гепатит С длительно протекает субклинически, далеко не всегда можно установить, когда именно появился суставной син­дром - до развития хронического гепатита С или уже на его фоне. Существует точка зрения, что воспаление суставов (синовит), ассоциированное с хроническим гепатитом С, является самостоя­тельным ревматическим заболеванием (hepatitis C-related arthritis- HCVrA), которое чаще протекает как аутоиммунный рецидивирующий олигоартрит при криоглобулинемии, однако может возникать и без криоглобулинемии и быть неспецифическим проявлением хронического воспалительного про­цесса. В последнем варианте он близок к РА, но отличается более мягким течением. [7, 8,10].

Нам представилось интересным привести собс­твенное многолетнее наблюдение за больной B

2 3 4 5 6 7 8