Ищете хорошего ревматолога?

Звоните: (499) 519-32-49
Подберем лучшего врача рядом с вами!

 

Ревматология - поиск по сайту

Google
 

Телефон горячей линии

+7 (499) 519-32-49

Позвоните по телефону центра ревматологии(495)-125-20-94 Сообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

 
Ревматология, болезни суставов
Ревматолог - главная ›› Научные статьи ›› Ревматоидный артрит ›› Прогностическое значение прогрессии рентгенологических изменений суставов при ревматоидном артрите



Прогностическое значение прогрессии рентгенологических изменений суставов при ревматоидном артрите

Д.В. Горячев, О.А. Кричевская, Ш.Ф. Эрдес, А.В. Смирнов ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Одной из характерных черт клиническо­го течения ревматоидного артрита (РА) является прогрессирование деструктивных изменений сус­тавов. Рентгенологическое исследование служит основным методом визуализации этого процесса. Важность получения информации о рентгеноло­гических изменениях в суставах кистей и стоп свя­зана еще и с тем, что данные изменения являются одним из семи критериев диагноза достоверного РА. Однако, насколько значима для характеристики РА оценка этих изменений в течение длительных сроков наблюдения за больными? На 5-й конфе­ренции OMERACT[1] (Франция, Тулуза, 2000 г.) было декларировано, что исходы РА прямо связаны с рентгенографической прогрессией изменений сус­тавов [1]. Значимость констатации подобного факта была продиктована крайней важностью оценки последствий заболеваний для современного обще­ства и самого больного.

Формализованное представление об исходах (outcomes) заболеваний суставов было дано J.F. Fries, выделившим 5 вариантов: смерть, лекарс­твенная токсичность, затраты, дискомфорт, потеря дееспособности (disability) [2]. Если для трех первых из пяти оцениваемых исходов очевидна возмож­ность объективной оценки, то два последних связа­ны с эмоциональной сферой больного и условиями его жизни.

При ряде заболеваний оценка исходов доволь­но проста: например при болезнях, сопровождаю­щих резким снижением продолжительности жизни. Отсутствие при РА подобных условий делает оценку исходов заболевания затруднительной и опреде­ляет необходимость использования так называе­мых суррогатных точек для оценки эффективности терапии. В современной медицине под суррогатной точкой понимают «относительно легко измеряемый

Адрес: Каширское шоссе, 34а, ГУ Институт ревматологии РАМН Тел/факс: 8-499-614-44-76

параметр, предсказывающий редкий или отдален­ный исход терапевтического вмешательства, но не являющийся сам по себе прямым показателем клинической пользы или вреда» [3]. Относительно РА определены две группы «суррогатных точек»: показатели воспалительной активности заболева­ния и оценка структурных изменений суставов. Убедительно показано, что рентгенологическое прогрессирование ассоциируется с потерей паци­ентом доходов и потерей работы [4].

A. Escalante предложил математическую модель формирования основного исхода РА - потери тру­доспособности [5], в которой именно два процес­са - воспаление суставов и деформация суставов определяют скорость и выраженность формирова­ния функциональных ограничений - звена, прямо влияющего на исход РА.

Требования к идеальному методу мониториро-вания прогрессирования РА обобщены P. A. Ory [6]. Метод должен иметь высокую чувствительность на ранних стадиях, когда базисные противовоспали­тельные препараты (БПВП) особенно эффективны. Важным является способность метода определять единичные элементы повреждения с высокой точ­ностью, а также доступность и простота исполь­зования в сочетании с отсутствием для пациента риска негативного воздействия. Заключительное требование состоит в корреляции показателя с кли­ническим течением заболевания, которое может иметь значительные колебания. Не удовлетворяя в полной мере этим требованиям, рентгенография суставов с количественной оценкой их деструкции является на сегодня «золотым стандартом» оценки прогрессирования РА. На особенностях различных методов рентгенологической оценки повреждений суставов в этой статье мы останавливаться не будем, этот вопрос был подробно освещен раньше [7], однако кратко изложим описание используемых в настоящее время методов подсчета рентгенологи­ческих индексов.

В 1971 г. J. T. Sharp с соавторами [8] предложили метод определения выраженности деструктивных изменений при РА в суставах кистей (с лучезапяст­

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 2, 2008

ными суставами), основанный на балльной оценке костных изменений (эрозий) и степени пораже­ния хрящей (сужения суставных щелей). По этой методике изучается 29 областей в каждой кисти для подсчёта эрозий и 27 областей для определе­ния сужения суставной щели. Эрозии оцениваются по шкале от 0 до 5 баллов. Основной недостаток метода Шарпа заключался в том, что не учиты­валась выраженность деструктивных изменений в суставах дистальных отделов стоп, поэтому в 1989 г. D. van der Heijde соответствующим образом модифицировала стандартный метод Шарпа [9]. Включив в изучение плюснефаланговые суставы и межфаланговые суставы 1-ых пальцев стоп, D. van der Heijde одновременно исключила из подсчёта эрозий трёхгранную и гороховидную кости, а из подсчёта сужений 3 области (лучелоктевой сустав, полулунно-трёхгранный сустав и межфаланговые суставы 1-ых пальцев кистей). Метод van der Heijde/ Sharp, известный также как модифицированный метод Шарпа, нашел широкое применение в кли­нической практике, эрозии считаются в 16 суставах каждой кисти и 6 суставах каждой стопы, сужения суставных щелей оцениваются в 15 и 6 областях соответственно.

Метод Ларсена, первоначально разработанный для оценки изменений в коленных суставах, состо­ит в сравнении рентгенограмм пациента со стан­дартными рентгенограммами для каждого оценива­емого сустава. В варианте 1977 г. [10] автор выделил 6 степеней этих изменений: 0 - норма, 1 - слабо-выраженные изменения (припухлость периарти-кулярных мягких тканей и/или околосуставной остеопороз), 2 - умеренные изменения (признаки, характерные для 1 степени и /или слабовыраженное сужение межсуставных щелей), 3 - 5 степени - деструктивные изменения по мере их нарастания. Позднее появился рад модификаций подсчета по методу Ларсена.

D. Scott и соавт. [11], проследив взаимосвязь рентгенологических изменений с потерей дееспо­собности на различных сроках заболевания, пред­ставили гипотезу о влиянии длительности заболе­вания на взаимосвязь воспалительной активности и структурных изменений с потерей дееспособности. Если при раннем РА участие структурных измене­ний в формировании недееспособности доволь­но скромное, основной вклад вносит активность заболевания, то с увеличением продолжительнос­ти болезни вклад структурных изменений суста­вов в этот процесс приобретает большее значение. Исследователи выяснили, что при нарастании рен­тгенологических изменений и степени функцио­нальных ограничений (HAQ - Health Assessment Questionnaire) увеличивается степень их корреля­ционной взаимосвязи. Когда суставная деструкция превышает одну треть от максимума, взаимосвязь начинает носить достоверный характер. В случае продолжительности болезни более 8 лет корреля­ция становится более выраженной. [11].

Результаты исследования, проведенного M. Corbett [12], свидетельствуют о том, что наличие эрозивного процесса в течение первых двух лет заболевания четко связано с плохим исходом забо­левания к 15 годам течения, выражающимся в низкой функциональной способности больных. Весьма демонстративна в этом отношении работа B

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14