Ищете хорошего ревматолога?

Звоните: (499) 519-32-49
Подберем лучшего врача рядом с вами!

 

Ревматология - поиск по сайту

Google
 

Телефон горячей линии

+7 (499) 519-32-49

Позвоните по телефону центра ревматологии(495)-125-20-94 Сообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

 
Ревматология, болезни суставов
Ревматолог - главная ›› Научные статьи ›› Лечение ревматоидного артрита ›› Адалимумаб в терапии раннего ревматоидного артрита



Адалимумаб в терапии раннего ревматоидного артрита

Я.А.Сигидин, Г.В.Лукина ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Основой современной биологической терапии ревматоидного артрита (РА), существенно изме­нившей всю систему лечения этого заболевания, является применение антагонистов фактора некро­за опухоли альфа (ФНО-а) [1-3]. Препараты этого класса в наибольшей степени соответствуют пред­ставлениям о «болезнь-контролирующих» средс­твах, поскольку значительно уменьшают непос­редственные проявления артрита, улучшают функ­циональные возможности пациента и существенно тормозят деструкцию суставов, приводя к развитию ремиссии заболевания с недостижимой ранее час­тотой [4].

В настоящее время в мире официально раз­решены и широко применяются 3 антагониста ФНО-а: инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб. Адалимумаб (АДА)занимает среди них особое положение. Прежде всего в отличие от химерного антитела инфликсимаба (25% мышиного белка) он является генно-инженерным моноклональным антителом к ФНО-а, состоящим полностью из человеческого белка, и соответствует по своему строению человеческому иммуноглобулину G1. Такая структура позволяет рассчитывать на луч­шую переносимость препарата. В отличие от эта-нерцепта, имеющего структуру человеческого рас­творимого рецептора ФНО-а, АДА блокирует не только циркулирующий, но и уже связанный с клеточными рецепторами ФНО-а. В результате происходит лизис клеток, содержащих ФНО-а на своей мембране. В США для лечения РА АДА был разрешен в 2002 г, в Европейском союзе - в 2003 г. В России его применение началось с 2007 г. В отличие от инфликсимаба он разрешен в качестве монотерапии (без комбинирования с метотрекса-том). Препарат вводится подкожно. Рекомендуемая доза АДА (Хумиры) у взрослых составляет 40 мг подкожно один раз в две недели. У некоторых больных, не получающих метотрексат, может быть достигнут дополнительный эффект при увеличении кратности применения Хумиры до 40 мг один раз в неделю.

В первом же исследовании было показано, что яркий лечебный эффект при РА достигается у боль­шинства больных уже через 1-7 дней и длительно сохраняется при продолжающемся лечении. У 66 больных, обследованных рентгенологически через

Адрес:115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34а, ГУ Институт ревматологии РАМН Тел/факс: 8-499-614-44-59

12 месяцев, признаков прогрессирования сустав­ной деструкции не было. Переносимость препарата оказалась очень хорошей - сопоставимой с перено­симостью плацебо /5/.

Для внедрения АДА в широкую практику боль­шое значение имело двойное слепое исследование ARMADA, которое длилось в течение 24 недель. У всех 271 больных активным РА больных, вклю­ченных в это исследование, наблюдался недоста­точный эффект от монотерапии метотрексатом. Добавление к терапии метотрексатом АДА в дозах от 20 до 80 мг подкожно каждую неделю показало достоверное, быстрое и продолжительное умень­шение активности заболевания по сравнению с назначением плацебо. Оценка лечебного эффек­та по достижению 20-процентного улучшения в соответствии с критериями Американской кол­легии ревматологов (АКР20) продемонстрировала достоверно более высокий процент улучшения у больных, получавших АДА в дозах 20, 40 или 80 мг/нед плюс метотрексат (47,8%, 67,2% и 65,8%, соответственно), по сравнению с группой плацебо плюс МТХ (14,5%). Значительное (70%) улучшение (АКР70) наблюдалось достоверно чаще в группах больных, получавших АДА в дозах 40 мг и 80 мг/ нед (26,9% и 19,2%, соответственно) по сравнению с плацебо (4,8%). Переносимость АДА в данном исследовании также была сопоставима с переноси­мостью плацебо [6, 18].

После завершения двойного слепого периода наблюдения значительная часть пациентов (в том числе получавших плацебо) была переведена на открытое назначение АДА по 40 мг каждые 2 недели совместно с метотрексатом. Из 262 больных, вклю­ченных в эту фазу наблюдения, лечение было отме­нено из-за неэффективности у 8%, из-за побочных эффектов - у 12% и вследствие других причин - у 18%. 147 пациентов завершили 4-летний период лечения и поддерживали достигнутого результата в в течение не менее 6 мес. 78% из них продемонстри­ровали не менее чем 20% улучшение по критериям АКР. 43% достигли состояния клинической ремис­сии, что следует расценивать как исключительно высокий результат [6].

К наиболее частым побочным эффектам АДА относятся инфекции верхних дыхательных путей, головная боль, тошнота, ринит и кожная сыпь[7].

В ряде работ было показано достоверное умень­шение рентгенологического прогрессирования у больных РА при назначении АДА в различных дозах как при монотерапии, так и в комбинации с метотрексатом. Так, Е.С. Keystone и соавторы про­анализировали результаты терапии АДА 619 паци-

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 2, 2008

ентов с активным РА и недостаточным лечебным эффектом метотрексата. 207 больных на фоне про­должающегося приема метотрексата получали 40 мг АДА каждые 2 недели, 212 - АДА по 20 мг каждую неделю и 200 - плацебо. Через 52 недели средний показатель рентгенологического прогрессирования по методу Шарпа составил 0,1 среди получавших 40 мг АДА, 0,8 среди получавших 20 мг этого препара­та и 2,7 в группе плацебо, причем различия между всеми группами оказались высоко достоверными. Клинический эффект в группах, получавших АДА, также оказался существенно выше. Интересно, что количество побочных эффектов, в том числе серь­езных, во всех группах было сопоставимым, хотя серьезные инфекции чаще встречались при назна­чении АДА в сочетании с метотрексатом, чем при монотерапии метотрексатом [8].

Для уточнения роли АДА среди других антаго­нистов ФНО-а очень важна работа S.Bombardieri и соавторов. Они проанализировали терапевтический эффект этого препарата у 899 больных РА, которые ранее были вынуждены отменить инфликсимаб и/или этанерцепт. Главными причинами отмены явились отсутствие улучшения с самого начала лечения (195 пациентов), развитие вторичной неэ­ффективности (327 больных) и непереносимость (190 пациентов). В результате 12-недельного назна­чения АДА 60% больных обнаружили 20% улучше­ние по критериям АКР (АКР20) и 33% - АКР50. У

12% пациентов степень улучшения соответствовала клинической ремиссии. Переносимость АДА была вполне удовлетворительной [9]. Таким образом, на лечебный эффект этого препарата можно рассчиты­вать и у тех больных, у которых назначение других блокаторов ФНО-а оказалось невозможным.

За последние годы в ревматологии развивается концепция о необходимости возможно более интен­сивного («агрессивного») лечения раннего РА, т.е. в тот период болезни, когда еще не полностью сфор­мировался аутоиммунный процесс и не возникли тяжелые и часто необратимые проявления заболе­вания - деформация суставов, деструкция хряща и кости, амиотрофия, анемия, депрессия и т.д. При этом под определением «ранний» РА понимается длительность заболевания не более 2-3, иногда даже 5 лет. Применение различных схем активной тера­пии раннего РА показало, что наилучшие результа­ты получены, в частности, при комбинированном назначении антагонистов ФНО-а и метотрексата. Комбинация этих препаратов приводила к сущес­твенному улучшению клинических и рентгеноло­гических показателей по сравнению с изолирован­ным назначением каждого из этих препаратов. Из признанных антагонистов ФНО-а в таких исследо­ваниях использовались, в частности, инфликсимаб [10] и этанерцепт [11]. В то же время ни в одной из этих работ ранее не проводился сравнитель­ный анализ всех трех сопоставляемых вариантов - монотерапии антагонистом ФНО-а и метотрек­сатом и их сочетанного назначения при лечении больных РА, которые ранее не получали метотрек-сат. Это обстоятельство снижало точность оценки полученных результатов

2 3 4 5