Ищете хорошего ревматолога?

Звоните: (499) 519-32-49
Подберем лучшего врача рядом с вами!

 

Ревматология - поиск по сайту

Google
 

Телефон горячей линии

+7 (499) 519-32-49

Позвоните по телефону центра ревматологии(495)-125-20-94 Сообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

 
Ревматология, болезни суставов
Ревматолог - главная ›› Научные статьи ›› Лечение ревматоидного артрита ›› Доказательная медицина в ревматологии



Доказательная медицина в ревматологии

И.А. Зборовская, Е.Э. Мозговая, Е.А. Сущук Волгоградский государственный медицинский университет, ГУ НИИ Клинической и экспериментальной ревматологии РАМН,

г. Волгоград

Доказательная медицина (ДМ) - «evidence-based medicine», «медицина, основанная на фактах» - термин, появившийся в 1990 г., как нельзя лучше отражает потребность дополнить интуицию и ква­лификацию современного практикующего врача новейшей достоверной информацией о наиболее эффективных, безопасных и экономичных подхо­дах к лечению каждого конкретного больного.

Концепция ДМ относительно молода. Вплоть до первой половины XX века новые методы лечения внедрялись без соответствующей проверки эффек­тивности. В 1948 г. было проведено первое рандо­мизированное контролируемое испытание (РКИ). В 1955 г. опубликовано первое РКИ в области ревматологии, которое продемонстрировало пре­восходство кортизона над салицилатами в лечении ревматоидного артрита [1].

В печати термин «доказательная медицина» впервые появился в 1990 г. Он был использован эпидемиологами университета МакМастер для опи­сания основных принципов разработанного ими подхода критического осмысления полученных в ходе клинических исследований данных.

Существует много определений ДМ. Приводим некоторые из них. ДМ - «сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имею­щихся доказанных сведений для принятия реше­ний о помощи конкретным больным» [2]. «ДМ - это усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска» [3]. В то время как первое определение упускает важный аспект - примене­ние математических методов, во втором упускается роль пациента в принятии решения о его лечении. В связи с этим наиболее полным нам представля­ется следующее определение: ДМ - это практика интеграции индивидуальных клинических навыков

Адрес: г.Волгоград, ВГМУ

врача с лучшими из имеющихся к настоящему вре­мени клиническими доказательствами, полученны­ми в результате систематического исследования, и ценностями, предпочтениями и ожиданиями кон­кретного больного.

Фундаментальные принципы доказательной медицины [4]:

1. для принятия клинического решения недоста­точно только доказательной информации:

- наличие данных об эффективности лечения вовсе не означает его обязательного назначения;

- при принятии решения необходимо оценить соотношение пользы и риска вмешательства;

- при принятии решения необходимо учитывать предпочтения пациентов;

- решение о выборе вмешательства зависит от представлений врачей или общества о целесообраз­ности затрат на лечение;

2. достоверность данных, полученных в ходе раз­ных исследований, различна (рис.1):

ТИПЫ СТРУКТУРЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рисунок 1

систематические обзоры РКИ (с мета-анализом) Цельные РКИ

<2&

х^^оР^*^|^^Рйстематические обзоры обсервационных {Р^Е^^С^^^^^^исследований, в которых оценивались

клинические исходы, важные для больных дельные обсервационные исследования

Исследования, в которых оценивались только физиологические параметры

^систематические клинические наблюдения ^описания случаев, серий случаев)

Рисунок 1. Типы структуры исследований.

- всегда следует искать и применять на практике самые достоверные из имеющихся данных;

- концепция иерархии клинических исследо­ваний предполагает, что всегда имеются данные об эффективности вмешательства. Они могут быть малоубедительными (например, несистематичес­кие наблюдения отдельных врачей), но не должны игнорироваться;

В процессе поиска клинических доказательств мы сталкиваемся с огромным объемом публику-

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 2, 2008

емых данных. Каждый день публикуются резуль­таты около 5000 исследований, 55 клинических испытаний. В базе MEDLINE реферируется около 4000 журналов, ежедневно вносится 1400 статей. Реестр РКИ Кохрановского содружества содержит данные более 307 000 исследований. Чтобы быть в курсе только основных событий в области внутрен­них болезней, врач должен читать 17 публикаций оригинальных исследований ежедневно 365 дней в году. При этом не все исследования отличаются хорошим дизайном и анализом. Есть ли решение проблемы информационного потока? Можно реко­мендовать использовать «вторичные источники» - обобщения результатов исследований, подготов­ленные специалистами в области доказательной медицины: доказательные практические рекомен­дации и алгоритмы, реферативные журналы, спра­вочники доказательной медицины, систематичес­кие обзоры (табл. 1, 2).

1. Не существует простых и удобных скринин-говых тестов (как, например, определение глюкозы крови для диагностики сахарного диабета), что создает сложности при планировании и выполне­нии исследований диагностической точности.

2. Для большинства болезней отсутствуют «золо­тые стандарты» диагностики, требуются классифи­кационные критерии, позволяющие создать обще­принятое определение болезни.

3. Часто встречаются субклинические формы болезней, вследствие чего доказательные данные, полученные у больных с развернутой формой болез­ни, нельзя распространять на всю популяцию.

4. Большинство ревматических болезней поли­морфно, в патологический процесс вовлекают­ся различные органы и системы. Вмешательства, эффективные при определенных клинических про­явлениях, не всегда будут действенны при других.

5. Часто РКИ выполняются на гомогенной груп-

Таблица1

ИСТОЧНИКИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Вопрос

Пригодная структура исследования

Основные базы данных

Ключевой термин для поиска

Диагноз   Перекрестное аналитическое иссле­дование

Оценка   Когортное исследование, популяци-риска   онное исследование случай-контроль Прогноз Когортное исследование

Лечение    РКИ или систематические обзоры РКИ

Чувствительность (sensitivity)

UpToDate, MEDLINE, MD Consult, EMBASE, Guidelines.gov, Medscape Rheumatology

UpToDate, MEDLINE, EMBASE, MD Consult, Риск (risk)

Medscape Rheumatology

UpToDate, MEDLINE, EMBASE, MD Consult, Когортные исследования

Medscape Rheumatology (cohort studies)

Cochrane library, UpToDate, DARE, MEDLINE, Клиническое испытание

EMBASE, Medscape Rheumatology, Clinical (clinical trial) или мета-ана-

Evidence, Guidelines.gov лиз (meta-analysis)

Таблица 2.

РОССИЙСКИЕ РЕСУРСЫ ПО ДМ В РЕВМАТОЛОГИИ

  • Электронные ресурсы

Российское отделение Кохрановского Сотрудничества (http://www.cochrane.ru/)

- На сайте полезная информация о доказательной медицине, ссылки на другие ресурсы, возможность подписки

Сайт Института ревматологии и Ассоциации ревматологов России (http://www.rheumatolog.ru/)

- Регулярно публикует рефераты исследований и статьи по ревматологии

Сайт Общества специалистов доказательной медицины (http://www.osdm.org/)

  • Печатные издания

Международный журнал медицинской практики (http:// www.mediasphera

2 3