Ищете хорошего ревматолога?

Звоните: (499) 519-32-49
Подберем лучшего врача рядом с вами!

 

Ревматология - поиск по сайту

Google
 

Телефон горячей линии

+7 (499) 519-32-49

Позвоните по телефону центра ревматологии(495)-125-20-94 Сообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

 
Ревматология, болезни суставов
Ревматолог - главная ›› Научные статьи ›› Ревматоидный артрит ›› К проблеме определения внесуставных проявлений ревматоидного артрита



К проблеме определения внесуставных проявлений ревматоидного артрита

О.М.Фоломеева ГУ Институт ревматологии РАМН,Москва

Ревматоидный артрит (РА), «возглавляет» груп­пу хронических воспалительных заболеваний сус­тавов и находится в центре внимания ревматологов всех стран.

Ведущее место в картине болезни принадле­жит персистирующему симметричному синовиту периферических суставов, следствием которого является прогрессирующий, нередко инвалиди-зирующий пациента, деструктивный полиартрит. Проявляющаяся при этом с разной частотой и выраженностью внесуставная патология отража­ет патогенетическую сущность РА как системного аутоиммунного заболевания.

В многочисленных определениях РА обычно подчеркивается, что сама болезнь является сис­темной [1, 2, 3], либо указывается на то, что при РА эрозивный полиартрит может сопровождаться другими системными (внесуставными) проявлени­ями [4, 5], либо объединяются обе вышеназванные характеристики заболевания.

Я. А. Сигидин определяет ревматоидный артрит как «самое частое аутоиммунное заболевание человека», представля­ющее собой «хронический прогрессирующий сим­метричный синовит, приводящий к постепенной деструкции суставов, сочетающийся у большинства пациентов с выработкой аутоантител к IgG» (т. е. ревматоидного фактора), «а в ряде случаев-с харак­терными внесуставными поражениями» [6].

В настоящее время аксиомой стал тот факт, что РА является не локальным, хотя и распространившим­ся суставным заболеванием, а представляет собой сложный общепатологический иммуновоспалитель-ный процесс, по сути затрагивающий все органы и системы больного человека. Только в одних случаях клинические проявления болезни как бы ограничи­ваются собственно суставной патологией, а в других она исходно или по мере развития имеет (или при­обретает) черты истинного системного заболевания, характеризующегося полиорганным поражением.

Однако такое представление о РА стало фор­мироваться только со второй половины прошлого века, когда в 1950г. группа американских ученых [7] впервые представила ревматоидный васкулит как специфическое проявление (или, в интерпретации авторов, -осложнение) РА.

До этого времени пациенты с РА и признаками васкулита или висцеритов расценивались как име­ющие два или более самостоятельных заболевания. Например, еще в 1948г. случай обнаружения на аутопсии больного РА картины некротизирующего васкулита был представлен как сочетание РА с узел­ковым полиартериитом [8]. Хотя за 50 лет до этого G. A. Bannatyne описал патоморфологическую кар­тину васкулита у больного РА с клиникой тяжелой периферической полинейропатии [9].

В 1976г. E. G. L. Bywaters [10] впервые сообщил об ишемических изменениях дигитальных сосудов при РА, сопровождавшихся гангреной пальцев рук и тяжелой полиорганной патологией.

В фундаментальном руководстве по ревматоло­гии 1955г. под редакцией W. S. C. Copeman [11] еще отсутствует выделение или систематизированное описание внесуставных проявлений ревматоидного артрита, и даже указывается, что вовлечение «суставных» структур вообще не свойственно данному заболеванию. В то же время отмечается, что болезнь может сопро­вождаться «конституциональными» симптомами, среди которых, наряду со слабостью, утомляемос­тью, снижением аппетита и веса больного, истон­чением и атрофией кожи, анемией, потливостью кистей и стоп, указаны их онемение, покраснение тенара и гипотенара, очень редкое (в отличие от ревматической лихорадки) поражение сердца, серозных оболочек (обычно на фоне лихорадки), легких, очаговая инфильтрация в области мышц и нервных стволов, а также относительно частые глазные симптомы (конъюнктивит, эписклерит). У 10-20% больных РА обнаруживались подкожные узлы; упоминалась возможность развития синдро­ма Фелти. Таким образом, с одной стороны, как бы отрицая возможность внесуставных локализаций патологического процесса, автор одновременно описывает многие из них, в том числе такие харак­терные для РА, как кожный васкулит, неврит,

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 2, 2008

эписклерит, ревматоидные узлы, синдром Фелти и др.

Представление об РА как об общем иммуно­патологическом (в те годы- как об инфекционно-аллергическом) заболевании нашло свое отражение в рабочей клинической классификации РА, или «инфектартрита» -в соответствии с отечественной терминологией середины прошлого века, разра­ботанной А. И. Нестеровым и Я. А. Сигидиным [12]. Авторы, наряду с суставными и комбиниро­ванными, выделяли суставно-висцеральные формы инфектартрита. Среди последних фигурировали суставно-сердечная ( миокардиодистрофия, порок сердца, миокардит, аортит, перикардит), суставно-почечная (нефрит или амилоидоз почек), сустав-но-легочная (пневмонит, хроническая пневмония, плеврит), суставно-нервная (поражение централь­ной, вегетативной и периферической нервной сис­темы) формы инфектартрита. В рамках сустав-но-висцеральных форм находился также «септи­ческий» инфектартрит, синдром Фелти и болезнь Стилла. В примечании к данной классификации указывалось, что при «септическом» инфектартри-те в процесс нередко вовлекаются лимфатические узлы (лимфаденопатия), селезенка и печень. При этом отмечалось, что, если общая картина болезни не укладывается в «септический инфектартрит», то болезнь может быть определена как суставно-висцеральная форма инфектартрита с поражением ретикуло-эндотелиальной системы.

Примечательно, что в комментарии к данной рабочей классификации авторы указывали, что «явления васкулита (при инфектартрите) встреча­ются, по-видимому, чаще, чем диагностируются», и ссылаются при этом на Е. М. Тареева в связи с легочной симптоматикой (пульмонит, пневмония), на геморрагический васкулит, изучавшийся В. А. Насоновой, а также на очаговый нефрит и др. То есть васкулит не рассматривался как аналог систем­ной (внесуставной ) патологии, а его проявления выделялись из нее (хотя пока еще недостаточно определенно) как отдельные органные синдромы

[13].

Таким образом, первая отечественная рабочая классификация инфектартрита (по сути РА) харак­теризовала заболевание не только как суставное, но и общетерапевтическое, могущее протекать с разнообразной органной симптоматикой.

В монографии М. Г. Астапенко и Э. Г. Пихлака «Болезни суставов» (1966г. ) [14] в разделе, каса­ющемся инфектартрита, имеется специальная глава- «Внесуставные поражения». В ней доста­точно подробно описываются самые разнообраз­ные изменения, которые наблюдаются у больных практически во всех органах и системах, начиная от кожи и мышц и кончая нервной и эндокринной системами. В этом перечне без четкого разграниче­ния представлены как общетрофические симптомы и неспецифические функциональные нарушения (например, бледность кожных покровов, трофи­ческие изменения ногтей, миокардиодистрофия, изменения функции печени, ЖКТ, нервной сис­темы, щитовидной железы и надпочечников и др.) и воспалительные, также неспецифические, про­явления (например, лимфаденопатия, серозиты, миозиты и др

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11