Ищете хорошего ревматолога?

Звоните: (499) 519-32-49
Подберем лучшего врача рядом с вами!

 

Ревматология - поиск по сайту

Google
 

Телефон горячей линии

+7 (499) 519-32-49

Позвоните по телефону центра ревматологии(495)-125-20-94 Сообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

 
Ревматология, болезни суставов
Ревматолог - главная ›› Научные статьи ›› Ранняя диагностика артритов ›› КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ



© Коллектив авторов, 2003

В.А. Насонова, Н.Н. Кузьмина, Б.С. Белов

КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

ГУ Институт ревматологии (дир. член-корр. РАМН Е.Л. Насонов) РАМН, Москва

Вопросы, связанные с классификацией в лю­бой области знаний, всегда привлекают присталь­ное внимание, поскольку они являются отражени­ем состояния науки и практики в определенный период времени. Однако каждая классификация, в особенности клиническая, ни в коей мере не является законченной научной системой, а пред­ставляет собой лишь инструмент для текущей практической деятельности специалиста.

Любая клиническая классификация должна ба­зироваться, как минимум, на 3 принципах: 1) пре­емственность, т.е. узнаваемость для врачей, исходя из предшествовавшего варианта классификации;

2) соответствие международной терминологии МКБ X;

3) современность, отражающая реальные достиже­ния и состояние проблемы к моменту введения в практику.

Осуществление указанных принципов - за­дача нелегкая, учитывая разнообразие точек зре­ния отдельных ученых и практических врачей. Клиническая классификация необходима прежде всего потому, что она позволяет врачу объединить и в то же время дифференцировать клинические наблюдения и факты в системе знаний, где основ­ные клинические формы находят свое место, опре­деляют клиническую индивидуальность, устанав­ливают связь и различия с другими близкими формами заболеваний и, таким образом, становят­ся понятны врачу [1]. Клиническая классифика­ция - это ключ, дающий возможность врачам говорить на одном языке и профессионально пони­мать друг друга, когда решаются вопросы о причи­нах страдания пациента и возможностях оказания ему помощи. Но современные клинические клас­сификации болезней нужны и для того, чтобы обобщать достоверный диагностический материал и корректно сопоставлять результаты научных исследований.

Все вышеизложенное целиком и полностью относится к проблемам терминологии, номенкла­туры и классификации острой ревматической лихорадки (ОРЛ).

XX век ознаменовался небывалым интересом к проблеме ОРЛ (ревматизма - в соответствии с предыдущей терминологией) со стороны врачей многих специальностей - ревматологов-терапев­тов и педиатров, неврологов, психиатров, инфекци­онистов, кардиохирургов и др. В течение длитель­ного периода времени велась интенсивная работа по совершенствованию номенклатуры и классифика­ции в связи с высокой распространенностью ОРЛ (ревматизма) и связанных с ней пороков сердца. В частности, более 30 лет активно использовалась классификация, принятая на специальном симпо­зиуме Всесоюзного антиревматического комитета (1964) по докладу академика А.И. Нестерова (табл. 1). В соответствии с этой классификацией диагноз болезни формулировали по 4 основным критери­ям: 1) фаза болезни - активная (с выделением 3 степеней активности), неактивная; 2) клинико-анатомическая характеристика поражения - на первом месте поражение сердца, далее - другие локализации; 3) характер течения болезни (ост­рый, подострый, затяжной, непрерывно рециди­вирующий, латентный); 4) состояние кровообра­щения [1].

Со временем стала необходимой более строгая оценка возможности поражения различной локали­зации (щитовидная железа, печень, почки, глаза, желудочно-кишечный тракт) в связи с уточнением патогенетической роли феномена молекулярной мимикрии, основанной на общности антигенов b-ге-молитического стрептококка группы А (рТСА) и тех или иных органов. Особенно спорные вопросы возникли в связи с неврологической патологией. Многолетние наблюдения за больными с так назы­ваемым нейроревматизмом, протекавшим без кар­дита и сформировавшегося ревматического поро­ка сердца, позволили сначала поставить под сом­нение, а затем отвергнуть возможность развития

 

Таблица 1

Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (1964)




Фаза бо лез н и

Клинико-анатомическая характеристика поражений

Характер течения

Состояние кровообращения

сердца

других систем и органов

Активная

I, II, III степень

Неактивная

Ревмокардит первичный без порока сердца Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким) Ревматизм без явных изменений сердца

Миокардиосклероз ревматический Порок сердца (какой)

Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром)

Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства Васкулит, нефрит, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений

Острое, подострое, затяжное, непрерыв­но рецидивирующее, латентное

НК0

HKI НКПА НКПБ HKIII

ревматического энцефалита, менингоэнцефалита и цереброваскулита. По мере изучения внекар-диальных проявлений выявилась несостоятельность ревматической природы гепатита, ирита и иридо-циклита, тиреоидита. Динамические клинико-мор-фологические (по данным биопсий) исследования показали, что в начале болезни может развиться быстропроходящий гломерулонефрит токсическо­го генеза без исхода в хронический.

В дальнейшем, в начале 1990-х гг., был подго­товлен уточненный проект классификации и но­менклатуры, в котором основные изменения каса­лись группировки ревмокардита без порока сердца, и была констатирована возможность полного изле­чения больного, что было отражено в графе «неак­тивная фаза - без признаков сердечных измене­ний» (табл. 2). Однако по мере последующего практического применения классификации стало

Таблица 2

Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (1990)




Фаза б о л ез н и

Клинико-морфологическая характеристика поражений

Характер течения

Состояние кровообращения

сердца

других систем и органов

Активная

I, II, III степень

Неактивная

Ревмокардит (выраженный, умерен­ный, слабый):

  • первичный*,
  • возвратный (без порока клапанов)**
  • возвратный с пороком

сердца

Порок сердца (какой)

Миокардиосклероз

ревматический

Без явных сердечных

изменений

Полиартрит, полиартралгии Малая хорея Абдоминальный синдром и другие серозиты Кольцевидная эритема Ревматические узелки Ревматическая пневмония Цереброваскулит

Острое, подострое, затяжное, непрерыв­но рецидивирующее, латентное

НК0

НЮ НКПА НКПБ НКШ

* По возможности уточнить ведущую локализацию поражения сердца (миокардит, эндокардит, перикардит); ** указать количество перенесенных приступов.

очевидным, что клинико-временной принцип вы­деления вариантов течения, устанавливаемых при выписке больного из стационара (до 3 мес - острое, до 6 мес - подострое, до 12 мес - затяжное течение и др.), утратил значимость как в диагнос­тическом, так и в терапевтическом аспектах. Оп­равдало себя лишь выделение острого течения - и по началу (лихорадка, полисиндромность), и по прогрессированию течения, что соответствовало понятию ОРЛ [2]. Более строгим стал подход к латентному (т.е. без ОРЛ в анамнезе) формирова­нию порока сердца, поскольку широкое использо­вание эхокардиографии (ЭХОКГ) позволяло часто выявлять пролапс митрального клапана, врожден­ную патологию хорд. У больных с «латентным ревматизмом» при последующем инструменталь­ном обследовании диагноз последнего нередко от­вергался [3]. Более того, показано, что такая клапанная патология, как латентно сформирован­ный митральный стеноз, ранее считавшийся исхо­дом только ревматического процесса, может на­блюдаться и при первичном антифосфолипидном синдроме [4].

Предыдущие классификации предусматривали разделение «активной фазы ревматизма» на 3 сте­пени, различающиеся, главным образом, по особен­ностям воспалительного процесса в пораженных органах и системах. При этом клинико-лаборатор-ные данные отражали выраженность экссудативно-го компонента воспаления и острофазовых белко­вых реакций. В настоящее время такая градация признана нецелесообразной, учитывая отсутствие жестких однозначно трактуемых критериев, при­сущих каждой из степеней активности.

Таким образом, в наступившем XXI веке на­зрела явная необходимость пересмотра классифи­кации и номенклатуры рассматриваемой нозоло­гической формы (табл. 3). Так, термин «острая ревматическая лихорадка» (а не ревматизм!) пред­ставляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с инфекцией, вызванной рТСА, а также необходи­мостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная про­филактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Что касается термина «первичный ревмокардит (ревматизм)», то клини­ческий опыт показал нередкое расширение этого понятия на любое, впервые диагностированное за­болевание сердца, включая пролапс митрального клапана как проявление гипермобильного синдро­ма, при котором могут быть и артралгии из-за перегрузки или нестабильности крупных и средних суставов. Более того, в последние 20 лет было показано, что основополагающим компонентом рев­матического кардита является вальвулит, прояв­ляющийся органическим сердечным шумом, воз­можно, в сочетании с миоперикардитом (прило­жение 1). Поражение сердца по типу миоперикар-дита при отсутствии вальвулита, по-видимому, вообще не характерно для ОРЛ, но при этом требу­ется дифференциальная диагностика с кардитами иной этиологии (в первую очередь вирусной).

С другой стороны, при ОРЛ на фоне ярко выраженного мигрирующего полиартрита или ма­лой хореи клиническая симптоматика кардита может быть выражена слабо. В связи с этим возра­стает диагностическая значимость ЭХОКГ-исследо-вания с использованием допплеровской техники, позволяющего оценить анатомическую структуру сердца и состояние внутрисердечного кровотока, в т.ч. выявить митральную или аортальную регур-гитацию как ранний признак вальвулита. В част­ности, на примере вспышки ОРЛ в США показано, что применение ЭХОКГ дало возможность выявить поражение клапанов сердца у 47% больных ревма-

Таблица 3

Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)



Клинические варианты

Клинические проявления

Исход

Стадия НК

основные

дополнительные

КСВ*

ЫУНА**

Острая ревматическая лихорадка

Повторная ревматическая лихорадка

Кардит Артрит Хорея

Кольцевидная эритема Ревматические узелки

Лихорадка

Артралгии

Абдоминальный

синдром

Серозиты

Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока сердца *** порок

сердца ****

0 I

IIA 11Б III

0 I

II III

IV

* КСВ - по классификации Н.Д. Стражеско и В

2 3 4