Ищете хорошего ревматолога?

Звоните: (499) 519-32-49
Подберем лучшего врача рядом с вами!

 

Ревматология - поиск по сайту

Google
 

Телефон горячей линии

+7 (499) 519-32-49

Позвоните по телефону центра ревматологии(495)-125-20-94 Сообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

 
Ревматология, болезни суставов
Ревматолог - главная ›› Научные статьи ›› Ревматоидный артрит ›› ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПО ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКОМУ СОСТОЯНИЮ ЭКСПИРАТОВ



М. В. Ермолаева, О. В. Синяченко, А. М. Белоконь, Я. М. Песин

ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПО ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКОМУ СОСТОЯНИЮ ЭКСПИРАТОВ

Донецкий государственный медицинский университет

Ревматоидный артрит (РА) является хроническим системным воспалительным заболеванием соединитель­ной ткани неизвестной этиологии, характеризующимся развитием эрозивно-деструктивного поражения суставов и внесуставными проявлениями [1, 2, 4, 6]. В Украине за­регистрировано около 140000 больных РА (в среднем 285 на 100000 взрослого населения), причем в централь­ных и западных областях распространенность заболева­ния достигает 400-600 случаев на 100000 [4].

У 7,2 % больных причиной смерти при РА является патология легких [7]. Ревматоидная пневмопатия чаще всего характеризуется поражением плевры, легочными ревматоидными узлами, васкулитом и диффузным интер-стициальным пневмофиброзом [4, 8, 9]. Легочная пато­логия может возникать вследствие отрицательного действия используемых средств патогенетической тера­пии PA (медикаментозно индуцированная пневмопатия) [3]. Необходимо отметить, что у больных РА изменения со стороны легких диагностируются при клинико-лабо-раторном и инструментальном исследовании значитель­но реже, чем выявляются на секции [5].

Целью настоящей работы стала оценка методов диагностики легочной патологии у больных РА по дан­ным исследования конденсата выдыхаемой влаги (КВВ) или экспирата.

Материал и методы

Под наблюдением находились 249 больных РА, сре­ди которых было 42 (16,9 %) мужчины и 207 (83,1 %) женщин в возрасте от 15 до 72 лет (в среднем 45,2±0,75 года). В 88,4 % случаев выявлен серопозитивный вариант заболевания (титры ревматоидного фактора составили 1:ln5,1±2,56). У 60,6 % больных обнаружены экстраар-тикулярные признаки РА: в 55,8 % случаев установлена анемия, в 54,2 % - поражение сердца (миокадиодист-рофия, миокардит, пороки митрального клапана, пери­кардит), в 40,6 % - лимфаденопатия, в 24,9 % - поли-нейропатия, в 23,7 % - периферические ревматоидные узлы, в 22,9 % - поражение почек (амилоидоз, гломе-рулонефрит, интерстициальный нефрит), в 15,3 % - кожный васкулит, в 14,1 % - лихорадка, в 7,6 % - по­ражение глаз (ирит, иридоциклит), в 4,8 % - дигиталь-ный артериит, в 4,4 % - сетчатое ливедо, в 1,2 % - синдром Шёгрена, в 0,8 % - тиреоидит. Изменения со стороны легких и/или плевры диагностированы у 31 (12,5 %) больного (13 мужчин и 18 женщин). В целом, легочная патология встречалась у мужчин чаще (соот-вественно в 31,0 % и 8,7 % наблюдений; %2=15,9; р<0,001).

КВВ изучен нами у 39 больных, среди которых было 18,0 % мужчин и 82,1 % женщин в возрасте от 15 до 70 лет (в среднем 44,3±1,80 лет).У 12,8 % пациентов уста­новлена I ст. активности заболевания, у 61,5 % - II ст., у 25,6 % - III ст. (в среднем 2,1±0,10). I стадия РА диаг­ностирована в 7,7 % случаев, II - в 33,3 %, III - в 46,2 %,

IV - в 12,8 % (в среднем 2,6±0,13). Серопозитивный ва­риант РА констатирован в 94,9 % наблюдений (титр рев­матоидного фактора 1:ln4,94±3,463). Пневмопатия выяв­лена у 12,8 % больных, кардиопатия - у 48,7 %, нефро-патия - у 25,6 %.

Всем этим больным выполнялись спирография на ап­парате Pneumoscreen-II "Erich Jaeger", (Германия) и рент­генография легких, а по показаниям - компьютерная и магнитно-резонансная томография. Параллельно с по­мощью эхокардиографа "Hewlett Packard" (США) оцени­вали гемодинамику малого круга кровообращения. Оп­ределяли размеры правого желудочка, систолическое давление в легочной артерии, общее легочное сосудис­тое сопротивление, время укорочения кровотока в легоч­ной артерии.

С помощью компьютерного тензиореометра "ADSA-Toronto-Lauda" (Канада-Германия) мы оценивали физи­ко-химическое состояние КВВ: поверхностное натяжение (ПН) и реологические свойства, состоящие из эластичной части (определяемой только обратимыми процессами в монослое) и вязкой (связанной с потерей энергии вслед­ствие релаксационных процессов на границе раздела или вблизи межфазной границы). В наших исследованиях ис­пользовалась быстрая стрессовая деформация расшире­ния поверхности (при t=12000 сек) с определением мо­дуля вязкоэластичности (ВЭ). После расширения капли ПН медленно релаксировало, т.е. возвращалось к своему первоначальному значению. Время релаксации (ВР) ха­рактеризовало способность монослоя восстанавливать исходное состояние (отражало кинетику адсорбции из раствора и процессы перестройки состояний адсорбиро­ванных молекул в условиях почти равновесного моно­слоя). Кроме того, компьютер высчитывал фазовый угол (ФУ) между амплитудными значениями деформации. Ошибка метода не превышает 0,2 %.

В качестве контроля физико-химические показатели КВВ изучены у 31 практически здорового человека (6 мужчин и 25 женщин в возрасте от 15 до 69 лет).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена на персональном комьютере (программы "Microsoft Excel", "Stadia.6.1/prof" и "Sta-tistica"). Оценивали средние значения (M), их ошибки (m), коэффициенты корреляции (r), критерии Стьюдента (S), Фишера (F), Вилкоксона (W), Рао (R), Крускала-Уол-лиса (KW), Хи-квадрат (%2) и достоверность статистичес­ких показателей (р).

Результаты и их обсуждение

Пневмопатия при РА характеризовалась сухим (22,6 % больных) или выпотным плевритом (16,1 %), диффузным интерстициальным фиброзом (29,0 %), фиброзирую-щим альвеолитом (6,5 %), множественными ревматоид­ными узелками (12,9 %), облитерирующим бронхиолитом (3,2 %). У двух шахтеров-угольщиков РА сочетался с пнев-мокониозом (силикозом, антракозом), что позволило ди­агностировать у них болезнь Колине-Каплана (6,5 %).

На развитие поражений легких оказывали свое влияние пол больных (KW=5,32, р=0,021), их возраст (KW=5,16,

ОРИГ!НАЛЬН! СТАТТ!

19

р=0,023), степень активности патологического процесса (KW=19,0, p<0,001), серологический вариант болезни (KW=8,05, р=0,005), наличие кардиопатии (KW=11,6, р=0,001). Поражение легких и/или плевры не зависело от длительности заболевания, стадии РА, тяжести артри­та, уровня артериального давления, показателей общего периферического сосудистого сопротивления и сократи­тельной способности миокарда.

Тяжесть поражения легких мы выражали в баллах (от 0 до 3), которые определялись вариантом пневмопатии, уровнем дыхательной недостаточности, тяжестью измене­ний гемодинамики в малом круге кровообращения, нали­чием экссудата в плевральной полости и его количеством. Степень тяжести пневмопатии имела прямую корреляци­онную связь с возрастом больных (r=+0,149, p=0,017), активностью патологического процесса (r=+0,256, p<0,001) и уровнем ревматоидного фактора в крови

(r=+0,180, p=0,005).

Параметры адсорбционной (межфазной) тензиорео-метрии у больных и здоровых представлены в таб­лице. Развитие патологии легких при РА сопровожда­лось нормальными значениями ПН и ВЭ на фоне сниже­ния ФУ тензиограмм и резкого повышения ВР. Если у больных без пневмопатии поверхностная активность сос­тавила 49,7 мН/м, а ВР - 765±93,8 с, то с поражением легких - 59,8±3,08 мН/м и 1330±207,0 с (соответствен­но S=2,62, p=0,012; F=4,49, p=0,078 и S=2,47, p=0,017; F=1,39, p=0,412). Увеличение ПН KВВ можно рассматри­вать как недостаток продукции легочного сурфактанта у такой категории больных.

Необходимо подчеркнуть, что при традиционном об­следовании изменения со стороны легких обнаружены у 12,5 % больных, тогда как нарушения физико-химичес­ких свойств выявлены у 59,0 % или в 4,7 раза чаще (%2=47,9, p<0,001). Уменьшение либо увеличение (соот­ветственно <M±3m> здоровых людей) ПН, ФУ, ВЭ и ВР экспиратов выявлены соответственно у 51,3 %, 43,6 %, 59,0 % и 53,9 % больных РА. При развитии патологии легких поверхностная активность выдыхаемой влаги ни у одного из обследованных пациентов не изменялась, что, возможно, является компенсаторным фактором в коли­чественном и качественном отношении выработки легоч­ного сурфактанта, тогда как повышение релаксации от­мечено во всех случаях. Мы считаем, что у больных РА повышение ВР более 1100 с (>M+3m больных) сви­детельствует о наличии легочной патологии.

Следует отметить, что у больных женщин нарушения физико-химических свойств оказались более выра­женными в сравнении с мужчинами, что может свиде­

Таблица

Физико-химические показатели КВВ у больных РА и здоровых людей, (M±m)

Показатели

Группы обследованных

Статистические отличия

КВВ

больные (n=36)

здоровые

(n=31)

S

p S

F

p F

ПН, мН/м

51,0±2,28

56,3±1,15

2,02

0,039

4,94

<0,001

ФУ, мНм-1с1/2

302±39,7

313±19,5

0,24

0,807

5,19

<0,001

ВЭ, мН/м

34,4±2,58

24,8±2,16

2,84

0,006

1,79

0,051

ВР, с

837±90,4

463±25,5

4,00

<0,001

15,8

<0,001

тельствовать о более значимых у них изменениях сур-фактантной системы легких. Правда, статистически дос­товерные различия касались лишь ВР данной биологи­ческой жидкости (S=2,59, p=0,013; F=4,85, p=0,029), а средние значения этого показателя у мужчин и женщин соответственно составили 771±105,0 с и 1140±102,0 с

2 3 4