Ищете хорошего ревматолога?

Звоните: (499) 519-32-49
Подберем лучшего врача рядом с вами!

 

Ревматология - поиск по сайту

Google
 

Телефон горячей линии

+7 (499) 519-32-49

Позвоните по телефону центра ревматологии(495)-125-20-94 Сообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

 
Ревматология, болезни суставов
Ревматолог - главная ›› Научные статьи ›› Ранняя диагностика артритов ›› Псориатический артрит. Особенности диагностики.



Псориатический артрит. Особенности диагностики

О.Г. ПУЗАНОВА., к. мед. н.

/Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, кафедра госпитальной терапии №2, Киев/

Псориатический артрит (ПА) относится к группе серо-негативных спондилоар-тритов и определяется [1, 5] как хроническое про­грессирующее системное заболева­ние, ассоциированное с псориазом и характеризующееся преимуществен­ным поражением опорно-двига­тельного аппарата с развитием множе­ственных энтезитов, эрозивного артрита и костной деструкции (прежде всего - внутрисуставного остеолиза), а также сакроилеита и спондилита.

В дерматологической практике ПА нередко называют "артропатическим псориазом", но термин сложно исполь­зовать в ситуациях, когда суставной синдром предшествует кожному. Следует отметить также некоррект­ность термина "артрит при псориазе", поскольку этот дерматоз может сопро­вождаться развитием остеоартроза (ОА), ревматоидного артрита (РА), микрокристаллических, инфекцион­ных и реактивных артритов (РеА), а также других ревматических болезней и синдромов.

Распространенность псориаза в общей популяции составляет 1-3% [6], среди больных РА этот дерматоз встре­чается в 3-5% случаев, при идиопати-ческом анкилозирующем спондилоар-трите (АС) - до 3% [15]. Артриты при псориазе возникают в 13,5-47,5% слу­чаев [5,12]. Непосредственно ПА диа­гностируют у 0,1-0,2% населения [15], при псориазе - в 36% случаев [22], но истинная распространенность и забо­леваемость ПА не установлены [18]. Псориаз часто возникает и тяжело протекает у ВИЧ-инфицированных, а частота ПА у этой категории больных достигает 2% [9]. Мужчины и женщины болеют ПА одинаково часто, однако изолированные поражения дисталь-ных межфаланговых (ДМФ) суставов и

140

осевого скелета обычно встречаются у мужчин: сакроилеит у них отмечается вдвое, а спондилит - в 6 раз чаще, чем у женщин. ПА дебютирует в возрасте 20-50 лет (чаще в 30-40 лет).

Установлено, что ПА развивается у генетически предрасположенных лиц на фоне активации Т-клеточного иммунитета (как и РА, являясь "заболеванием ТЫ-типа"). Ключевую роль в его патогенезе отводят фактору некроза опухоли-а (ФНО-а) [1]. Изучается патогенетическое значение гиперэкспрессии протоонкогенов и наруше­ния метаболизма витамина В3 [15].

На сегодня известна ассоциация псориаза с системой HLA (антигены В13 и В17), а также определенная наследственная детерминированность ПА. Так, антигены В38, В39 и DR7 выявляют при ПА периферических суставов, а B27 является пре­диктором вовлечения осевого скелета. Носительство DR3 и DR4 определяет раз­витие эрозивного артрита, Cw6 и B17 - олиго-, а B57 - полиартикулярного пора­жения. Известно также, что медленное прогрессирование ПА ассоциировано с B17 и B22 ("протективные антигены"), а на фоне комбинаций DQw3+ и DR7-, а также DQw3+ и B39+ отмечают быстро прогрессирующее течение и тяжелые формы болезни. При перекрестных формах ПА возрастает частота носительства HLA В27. Кроме того, при сочетании ПА с синдромом Рейтера часто выявляют антиген В13 и гаплотип В13-В27, с болезнью Бехтерева - антиген Cw2 и гаплотип В27-Cw2, с обеими указанными болезнями - Cw1 [5, 9, 15].

Решающую роль в развитии болезни нередко играют инфекции (вирусные, в том числе ВИЧ, а также стрептококковые), возникновение иммунодефицитных состояний, травмы (в том числе операции, проведение артроскопии), нервно-психические пере­грузки, вакцинации и определенные медикаменты: препараты лития и (3-адрено-блокаторы могут индуцировать псориаз de novo, индукция обострений как псориаза, так и ПА возможна на фоне приема антибиотиков, аминохинолиновых препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов (ГК).

ПА может сочетаться с вульгарным, экссудативным и атипичным псориазом, при этом кожный синдром в 60-70% случаев предшествует суставному и лишь у 20% пациентов, обычно у детей, наблюдают обратное, и дерматоз "проявляется" годы спустя после дебюта ПА. Это так называемый "ПА без псориаза", трудный для диффе­ренциальной диагностики.

Ассоциация ревматологов Украины в 2004 г. приняла классификацию ПА [9], в основу которой положена разработка профессора В.В.Бадокина (Институт ревмато­логии РАМН, Москва). Согласно этой классификации выделяют 4 клинические формы болезни: обычная, тяжелая, злокачественная, а также ПА в сочетании с системными заболеваниями соединительной ткани, ревматической лихорадкой, болезнью Рейтера, подагрой. Чрезвычайно важное значение для определения прогноза и лечебной тактики имеют 5 клинико-анатомических вариантов ПА - моноолигоар-тритический, дистальный, полиартритический, остеолитический и спондилоартри-тический. Указывают также наличие или отсутствие системных проявлений, степень активности (0, I, II, III), рентгенологическую стадию (I, II, III) и функциональную недо­статочность суставов (ФНС) (0, I, II, III).

Классический ПА (5-10% в структуре заболевания) представлен изолированным или доминирующим в клинической картине поли- или периартритом ДМФ суставов. Основой последнего являются энтезиты, проявлением - цианотично-багровая плотная

кожа над пораженными суставами (симптом "редиски"). На рентгенограммах нередко обнаруживают уплотнение мягких тканей, периостальные реакции, акроостеолиз, концевое сужение и/или остеолиз дистальных эпифизов средних фаланг пальцев, а также костный анкилоз ДМФ суставов. Дифференциальную диагностику проводят с узелковым ОА, подагрическим и реактивными артритами. Дистальный ПА обычно сочетается с псориатической онихопатией - крошащимися, поперечно-исчерченными ногтями с белыми пятнышками, подногтевым гиперкератозом ногтевого ложа, а при онихолизисе возникает симптом "масляных пятен". Во всех случаях, а особенно при поражении ногтей только на ногах, следует исключать микозы и дистрофические они-хопатии; псориатический генез подтверждает активное выявление и других характер­ных очагов дерматоза - на волосистой части головы, локтях, коленях, крестце, в слухо­вых проходах, в области пупка, заднего прохода, под молочными железами, ягодичны­ми складками, на ладонях и подошвах.

Моноолигоартритический вариант ПА встречается в 50-70% случаев болезни, обычно асимметрично поражаются крупные суставы, иногда в сочетании с артритом одного-двух ДМФ суставов или с дактилитом. Течение нередко острое, может напо­минать интермиттирующий гидрартроз: описаны случаи массивного выпота в коленный сустав - без локальной гиперемии, гипертермии и кожных псориатических элементов. Деструктивный артрит I межфалангового сустава стопы чаще встречает­ся при РеА и ПА, реже - при подагре и РА; деструктивный артрит I плюснефаланго-вого сустава стопы чаще бывает подагрическим, менее характерен для ОА и РА, а при ПА и РеА наблюдается еще реже. Как и классический, этот вариант ПА прогно­стически благоприятен и может поддаваться монотерапии НПВП и лечению с помо­щью локального введения ГК.

Полиартритический ПА называют также ревматоидоподобным из-за почти сим­метричного деструктивного поражения мелких суставов кистей и стоп, лучезапяст-ных, коленных и плечевых суставов. Со временем, однако, могут обнаруживаться разнонаправленные подвывихи. Полиартикулярный ПА также отличается от РА нередким развитием анкилозов плюснефаланговых суставов, дистального и прок­симального межфаланговых суставов одного и того же пальца, остеолитическим характером костной деструкции и незначительным локальным остеопорозом. В случае выявления указанных признаков, а также серопозитивности по РФ диагноз следует пересмотреть в пользу РА на фоне псориаза. Даже чаще, чем при ПА, несим­метричное эрозивное поражение II-V плюснефаланговых суставов возникает при РеА. Полиартритический вариант ПА может прогрессировать быстро и требует раннего, до появления эрозий, назначения базисных средств.

Менее 5% случаев ПА представлено остеолитическим (мутилирующим) артритом, который приводит к значительной ФНС и характеризуется остеолизом концевых фаланг пальцев и головок пястных костей кистей. Результатом является "телескопи­ческая" деформация пальцев и деформация обеих кистей в виде "руки с лорнетом". Дифференциальный диагноз несложен. Многие базисные средства существенно не влияют на прогрессирование внутрисуставного остеолиза, по-этому при данном варианте ПА может потребоваться более активная лечебная тактика, в том числе с применением антицитокиновой терапии.

К спондилоартритическому варианту ПА относятся случаи преобладающего вовлечения осевого скелета - спондилит, сакроилеит, а также коксит и артрит пле­чевых суставов. На воспалительный процесс в осевом скелете при ПА практически не влияет сульфасалазин, при этом варианте болезни не показана также ауротерапия

2 3 4 5 6 7 8