Ищете хорошего ревматолога?

Звоните: (499) 519-32-49
Подберем лучшего врача рядом с вами!

 

Ревматология - поиск по сайту

Google
 

Телефон горячей линии

+7 (499) 519-32-49

Позвоните по телефону центра ревматологии(495)-125-20-94 Сообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

 
Ревматология, болезни суставов
Ревматолог - главная ›› Научные статьи ›› Ревматоидный артрит ›› Реактивные артриты



Доцент А.Ю.Бельгов

Кафедра подростковой медицины и валеологии

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

Иммуно-воспалительное поражение суставов на фоне инфекционного процесса

- Системное проявление инфекционного процесса

- Инфекционно-аллергический артрит

- «Стерильный» артрит

  • Генетический фактор

- Наследственная предрасположенность

- Ассоциация с антигеном HLA-B-27

  • Инфекционный фактор

- Кишечная инфекция

- Урогенитальная инфекция

- Носоглоточная инфекция

- Вирусная инфекция

Реактивные артриты ассоциированные сантигеном HLA^-27

Реактивные артриты не ассоциированные сантигеном HLA^-27

КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

МОЧЕПОЛОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

НОСОГЛОТОЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

медицины СПбМАПО

Реактивные артриты

ассоциированные с HLA^-27

Постэнтероколитные РеА

РеА при острых кишечных инфекциях

- Псевдотуберкулез

- Кишечный иерсиниоз

- Дизентерия

- Сальмонеллёз

Реактивные артриты

ассоциированные с HLA^-27

Урогенитальные РеА

РеА при латентных мочеполовых инфекциях

-Хламидийная инфекция

  • Мужчины: Уретрит, Простатит
  • Женщины: Кольпит, Цервицит

 

Реактивные артриты не ассоциированные с HLA^-27

  • РеА при инфекциях

в полости рта, носоглотке, придаточных пазухах носа

  • Хронический тонзиллит
  • Синуситы, Отит
  • Пульпиты, Периодонтиты
  • Гранулёмы, кисты на корнях зубов

Этиология РеА

  • Урогенитальные РеА - 50%
  • Постэнтероколитные РеА - 15%
  • РеА после носоглоточных инфекций -10%
  • РеА после

вирусных инфекций -5%

  • РеА

неизвестной этиологии - 20%

Патогенез РеА

  • Иммунное воспаление синовиальной оболочки
  • Гиперпродукция провоспалительных цитокинов
  • Пролиферация и активация цитотоксичных Т-лимфоцитов
  • Занос в суставы

и оседание на синовиальной оболочке ЦИК

  • Заболевание подростков и лиц молодого возраста

- РеА в детском возрасте

  • Онкогематологическое заболевание?

- РеА в пожилом возрасте

  • Паранеопластический синдром?
  • Хронологическая связь с инфекцией

- Кишечная инфекция

- Мочеполовая инфекция

- Носоглоточная инфекция

- Вирусная инфекция

Поражение

периферических суставов

- Асимметричный моноолигоартрит

- Энтезопатии

Поражение

КПС и позвоночника

- Сакроилеит

- Спондилоартрит

Моноолигоартрит

Асимметричный моноолигоартрит

Мигрирующий моноолигоартрит

  • Энтезопатии, Бурситы

-Талалгия, Подпяточный бурсит

- Ахиллодиния, Ахиллобурсит

  • Поражение сухожильно-связочного аппарата

- Лигаментиты, Тендиниты

Реактивные артриты ассоциированные с Н1_А-В-27

  • Чаще поражаются суставы нижних конечностей
  • Суставы стоп, ГСС, КС
  • Асиметричный моноолигоартрит
  • «Лестничный» моноолигоартрит
  • Талалгия, Подпяточный бурсит
  • Ахиллодиния, Ахиллобурсит

16

Реактивные артриты ассоциированные с НЬА-В-27

  • Часто поражаются КПС
  • Неанкилозирующий сакроилеит
  • Боль и скованность в пояснице
  • Редко поражаются суставы позвоночника
  • Неанкилозирующий спондилоартрит
  • Боль и скованность в позвоночнике

Реактивные артриты ассоциированные с Н1.А-В-27

  • Чаще поражаются суставы верхних конечностей
  • Суставы кистей, ЛЗС, ЛС, ПС
  • Асиметричный моноолигоартрит
  • Мигрирующий моноолигоартрит
  • Энтезопатии, Бурситы
  • Лигаментиты, Теносиновиты

Неэрозивный артрит Недеструктивный артрит Недеформирующий артрит Неанкилозирующий артрит

Не характерно

  • Деформации суставов
  • Эрозирование суставных поверхностей
  • Деструкция субхондральной кости
  • Подвывихи и девиации суставов
  • Анкилозирование суставов

 

ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ

ПОРАЖЕНИЕ КИШЕЧНИКА

медицины СПбМАПО

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

  • Поражение глаз

- Коньюнктивит, Эписклерит, Склерит

- Ирит, Иридоциклит, Увеит

  • Поражение кожи

- Псориазоподобные высыпания

  • Поражение сердца

- Кардит (миокардит/миоперикардит)

  • Поражение кишечника

- Эрозивно-язвенный проктосигмоидит

Течение реактивных артритов

  • Острое течение

- До 3 месяцев

  • Подострое течение

- От 3 до 6 месяцев

  • Вялое (затяжное) течение

- От 6 месяцев до 1 года

  • Хроническое течение

- Более 1 года

  • Рецидивирующее течение


Течение реактивных артритов

  • РеА после острых кишечных, носоглоточных, вирусных инфекций
  • Острое или подострое течение (3 -4 -5 месяцев)
  • Обратимое течение

24

Течение реактивных артритов

РеА на фоне хронических латентных мочеполовых инфекций

Склонность

к рецидивированию и хронизации

Исход: Хронический

ревматоидоподобный

полиартрит

25

Диагностика РеА

  • Клинический анализ крови
  • Протеинограмма
  • ЦИК, РФ, АНФ, АВ к ДНК, ЛЕ-клетки
  • HLA-типирование (HLA В-27)
  • Лабораторная диагностика кишечных инфекций
  • Лабораторная диагностика латентных мочеполовых инфекций
  • Рентгенограммы пораженных суставов
  • Рентгенограммы КПС, позвоночника

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

26

Консультации специалистов

  • Оториноляринголог

- Очагиинфекции вносоглоткеили в придаточных пазухах носа?

  • Стоматолог

- Очагиинфекции вполости рта?

  • Уролог

- Уретрит? Простатит?

- Мазки и соскобы из уретры

  • Гинеколог

- Кольпит? Цервицит?

- Мазки и соскобы из цервикального канала

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

27

Лабораторная диагностика реактивных артритов

  • Лабораторные показатели активности РеА

- Анемия (АХВ)

- Нейтрофильный лейкоцитоз

- Ускорение СОЭ

- Диспротеинемия

  • Гиперальфаглобулинемия
  • Гипергаммаглобулинемия
  • Гиперфибриногенемия

© Кафедра подростковой 28 медицины СПбМАПО

Лабораторная диагностика реактивных артритов

  • Иммунологические показатели активности РеА

- Высокий титр ЦИК

- Гипериммуноглобулинемия -Серонегативность по РФ

- Серонегативность по АНФ

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

29

Лабораторная диагностика кишечных инфекций

  • РНГА на кишечные инфекции

- РНГА с псевдотуберкулёзным

диагностикумом

- РНГА с иерсиниозным диагностикумом

- РНГА с дизентерийным диагнстикумом

- РНГА с сальмонеллёзным

диагностикумом

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

30

Лабораторная диагностика мочеполовых инфекций

  • Биологический материал

- Мазки и соскобы из уретры или цервикального канала

  • Световая микроскопия
  • Электронная микроскопия
  • ПЦР, РИФ

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

31

Рентгенодиагностика РеА

  • Изменения пораженных суставов минимальные или отсутствуют
  • Периартикулярный (эпифизарный) остеопороз
  • Эрозии (узуры) на суставных поверхностях образуются редко
  • Деструкция субхондральной кости не характерна
  • Анкилозирование суставов не

характерно

© Кафедра подростковой 32 медицины СПбМАПО

Рентгенодиагностика реактивных артритов

  • Рентгенограммы КПС

-Сакроилеит неанкилозирующий

  • Рентгенограммы позвоночника

-Спондилоартрит неанкилозирующий

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

33

БОЛЕЗНЬ (СИНДРОМ) РЕЙТЕРА

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

34

Болезнь (синдром) Рейтера

Уретро-окуло-синовиальный

синдром

  • Реактивный артрит на фоне мочеполовой хламидийной инфекции с поражением суставов, глаз, кожи

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

35

Болезнь (синдром) Рейтера

  • Болезнь Рейтера

- Мочеполовая хламидийная инфекция передающаяся половым путем

  • Синдром Рейтера

- Острая кишечная инфекция

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

36

БОЛЕЗНЬ (СИНДРОМ) РЕЙТЕРА

ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ

медицины СПбМАПО

Болезнь (синдром) Рейтера Урогенитальный синдром

  • Мочеполовой хламидиоз
  • Мужчины

- Хламидийный уретрит, простатит

  • Женщины

- Хламидийный кольпит, цервицит

- Хламидийный уретрит, цистит

© Кафедра подростковой 38 медицины СПбМАПО

Болезнь (синдром) Рейтера

Глазной синдром

  • Коньюнктивит
  • Эписклерит, Склерит
  • Ирит, Иридоциклит
  • Увеит

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

39

Болезнь ( синдром ) Рейтера Кожный синдром

  • Псориаз

- Псориазоподобные высыпания

  • Кератодермия

- Гиперкератоз пяток и стоп

  • Баланит, Баланопостит

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

40

Болезнь (синдром) Рейтера

Суставной синдром

  • Реактивный артрит
  • Поражение суставов нижних конечностей (стопы, ГСС, КС)
  • Асимметричный моноолигоартрит
  • «Лестничный» моноолигоартрит
  • Талалгия, Подпяточный бурсит
  • Ахиллодиния, Ахиллобурсит

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

41

Болезнь ( синдром ) Рейтера

  • Поражение КПС

-Сакроилеит

- Боль и скованность в пояснице

  • Поражение позвоночника

-Спондилоартрит

- Боль и скованность в позвоночнике

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

42

Течение болезни Рейтера

  • Склонность

к рецидивированию и хронизации

  • Хронический ревматоидоподобный полиартрит

- Эрозивный полиартрит

- Деструктивный полиартрит

- Деформирующий полиартрит -Анкилозирующий полиартрит

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

43

ЛЕЧЕНИЕ РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ

© Кафедра подростковой 44 медицины СПбМАПО

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

АНТИ­БАКТЕРИАЛЬНАЯ

ТЕРАПИЯ (АНТИБИОТИКИ)

ПРОТИВО­ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (НПВП, ГКС)

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ (СУЛЬФАНИЛАМИДЫ ЦИТОСТАТИКИ)

медицины СПбМАПО

Антибактериальная терапия реактивных артритов

  • Антибиотики активные в отношении возбудителей мочеполовых и носоглоточных инфекций
  • Макролиды
  • Тетрациклины
  • Фторхинолоны

© Кафедра подростковой 46 медицины СПбМАПО

НПВП

Торможение ЦОГ (циклооксигеназы)

  • Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты
  • Торможение синтеза простагландинов

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

47

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Арахидоновая кислота

Протективные

ПГ

Простациклин Тромбоксан




Провоспалительные

ПГ

Циклические эндоперикиси






Все симптомы воспаления

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

48

НПВП

Торможение ЦОГ -2

  • Торможение синтеза провоспалительных ПГ
  • Обезболивающее действие
  • Жаропонижающее действие
  • Противовоспалительное действие
  • Лечение болевого синдрома
  • Лечение суставного синдрома

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

49

НПВП

Торможение ЦОГ -1

  • Торможение синтеза протективных ПГ
  • Ульцерогенное действие
  • Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ
  • НПВП-гастропатия

- Эрозии или язвы в желудке

- Желудочное кровотечение

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

50

Осложнения НПВП

  • Гастралгия
  • Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ
  • Желудочно-кишечное кровотечение
  • Риск колоректального рака
  • Головная боль
  • Головокружение
  • Лейкопения
  • Агранулоцитоз
  • Задержка жидкости
  • Интерстициальный нефрит

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

51

Селективные блокаторы ЦОГ-2

  • Нимесулид
  • Мелоксикам
  • «Найз»
  • «Нимесил»
  • «Кокстрал»
  • «Мовалис»
  • «Мелокс»
  • Целекоксиб
  • «Целебрекс»

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

52

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

Купирование высокой клинико-лабораторной активности РеА

«Преднизолон»150 мг

- Внутривенно капельно (№ 5 - 10)

«Дипроспан»1,0 мл

- В/М каждые 10 - 15 дней (№ 3 - 5)

«Преднизолон»20 -30 мг/сут

- Внутрь (короткий курс)

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

53

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

  • Внутрисуставные введения
  • Параартикулярные введения
  • «Гидрокортизон»25 -50 мг

- В мелкие суставы

  • «Дипроспан» 0,5 - 1,0 мл

- В средние суставы

- В крупные суставы

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

54

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ РеА

АМИНО-ХИНОЛИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ

САЛАЗО-ПРОИЗВОДНЫЕ

ЦИТОСТАТИКИ

медицины СПбМАПО

СУЛЬФАНИЛАМИДЫ

Сульфосалазин 1 - 2 - 3 г/сут

  • Риск лейкопении
  • Риск холестаза

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

56

ЦИТОСТАТИКИ

«Метотрексат»

»10 - 15 мг/нед

«Азатиоприн» = «Имуран»

» 100 - 150 мг/сут

«Хлорбутин» = «Лейкеран»

» 4 -6 мг/сут

«Циклофосфан»

» 200 мг 2 - 3 раза в неделю

«Эндоксан»

» 100 - 150 мг/сут

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

57

Местное лечение РеА

  • Компрессы (примочки)

-Димексид 50%

-НПВП (раствор, порошок)

- Глюкокортикостероиды

  • НПВП-мази, НПВП-гели

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

58

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Ультразвук

на пораженные суставы Фонофорез с НПВП-мазями

на пораженные суставы

Электромагнитная терапия

на пораженные суставы

Лазеротерапия

на пораженные суставы

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

59

Рекомендованная литература

  • Ревматология. Клинические рекомендации / Под ред. Е.Л. Насонова. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. - 288 с.
  • Клиническая ревматология: Руководство для врачей / Под ред. В.И. Мазурова.-СПб.: Фолиант, 2001.- 416с.
  • В.И.Мазуров. Реактивные артриты.-СПб,

2002.- 74 с.

© Кафедра подростковой медицины СПбМАПО

60